PatiŽnt inschrijven


Wanneer u zich als nieuwe patiënt in onze praktijk wil inschrijven verzoeken wij u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen. Als u op de knop versturen klikt wordt dit formulier automatisch naar onze praktijk gezonden.

Wilt u zich bij uw vorige huisarts uitschrijven en vragen of de medische gegevens van u en uw huisgenoten naar onze praktijk worden gezonden.(bij voorkeur digitaal)

Onze praktijk maakt daarom gebruik van een regionaal netwerk: de zorginfrastructuur van het LSP.
Uw huisarts mag uw medische gegevens alleen delen met andere zorgverleners als u daar vooraf toestemming voor heeft gegeven. En andere zorgverleners mogen de gegevens alleen inzien als dat nodig is voor uw behandeling. 
U regelt deze toestemming bij voorkeur door online toestemming te geven via
Achternaam
Meisjesnaam
Initialen
Voornamen
Geboortedatum
Burgerservice nummer
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon
Geslacht Man Vrouw
Email
Naam Vorige Huisarts
Telefoonnummer Vorige Huisarts
Naam Zorgverzekeraar
Polisnummer
Overige opmerkingen
Overige gezinsleden
Initialen/voornaam Achternaam Geboorte datum BSN Geslacht

Overige informatie

Klachtenregeling
Privacy