Klachtenformulier


Uw gegevens (degene die de klacht indient)
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Geslacht Man Vrouw
 
Gegevens van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)
Naam van de patiënt
Geboortedatum van de patiënt
Relatie tussen indiener en patiënt
 
Aard van de klacht
Datum gebeurtenis
Tijdstip
De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk)
Medisch handelen van medewerker
Bejegening door medewerker (manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
Organisatie huisartspraktijk (manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
Administratieve of financiële afhandeling
Iets anders
Omschrijving klacht

Contactpersoon:
 
De huisartspraktijk is aangesloten bij:
Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Zuid-Nederland
Postbus 8018
5601 KA Eindhoven
Tel: 040 2122780
(ma-do 09.00-17.00 uur)
http://www.klachtenhuisarts.nl
 
Wilt u hulp bij het indienen van uw klacht? Bel dan met het Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg(IKG) in uw regio, telefoon: 0900 243 7070

Overige informatie

Klachtenregeling
Privacy