•  
  • Home
  •  
  • Contact
  •  
  • Disclaimer

     

     Vliethof 10 
       4691 HA  Tholen 

    telefoon: 0166-602350

    spoedlijn: 0166-606565

    PatiŽnt inschrijven


    Wanneer u zich als nieuwe patiënt in onze praktijk wil inschrijven verzoeken wij u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen. Als u op de knop versturen klikt wordt dit formulier automatisch naar onze praktijk gezonden.

    Wilt u zich bij uw vorige huisarts uitschrijven en vragen of de medische gegevens van u en uw huisgenoten naar onze praktijk worden gezonden.(bij voorkeur digitaal)

    Onze praktijk maakt daarom gebruik van een regionaal netwerk: de zorginfrastructuur van het LSP.
    Uw huisarts mag uw medische gegevens alleen delen met andere zorgverleners als u daar vooraf toestemming voor heeft gegeven. En andere zorgverleners mogen de gegevens alleen inzien als dat nodig is voor uw behandeling. 
    U regelt deze toestemming bij voorkeur door online toestemming te geven via
    Achternaam
    Meisjesnaam
    Initialen
    Voornamen
    Geboortedatum
    Burgerservice nummer
    Straat
    Huisnummer
    Postcode
    Plaats
    Telefoon
    Geslacht Man Vrouw
    Email
    Naam Vorige Huisarts
    Telefoonnummer Vorige Huisarts
    Naam Zorgverzekeraar
    Polisnummer
    Overige opmerkingen
    Overige gezinsleden
    Initialen/voornaam Achternaam Geboorte datum BSN Geslacht

    Overige informatie

    Klachtenregeling
    Privacy