•  
  • Home
  •  
  • Contact
  •  
  • Disclaimer

     

     Vliethof 10 
       4691 HA  Tholen 

    telefoon: 0166-602350

    spoedlijn: 0166-606565

    Reisvaccinaties


    Wanneer u voornemens heeft om een verre reis te maken naar de (sub)tropen, oostblok of zelfs de Middellandse Zee (o.a. Turkije of Kroatië), is het belangrijk om u goed voor te bereiden. Vaak zijn vaccinaties nodig. Een formulier om ons te informeren over uw reisdoel, uw vaccinaties in het verleden  en reisomschrijving vind u hieronder.  Vult u dit nauwkeurig in en verstuur het naar de praktijk.

    Na bestudering van dit formulier wordt in overleg met u een afspraak  gemaakt voor een passend reisadvies. Tevens worden de vaccins en zo nodig de malaria tabletten bij de apotheek besteld.

     

    Het is belangrijk dat u ruim op tijd -TEN MINSTE 2 MAANDEN VOOR UW VERTREKDATUM- contact opneemt om uw vaccinaties te regelen!

    Indien u te kort voor vertrek wordt ingeënt bent u mogelijk onvoldoende beschermd!


    Persoonsgegevens
    Naam
    Meisjesnaam
    Voorletters
    Geslacht Man Vrouw
    Adres
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Geboortedatum
    Geboorteland
    Huisarts
    Email
    Reisadvies
    Vertrekdatum
    Bestemming 1
    Verblijfsduur
    Bestemming 2
    Verblijfsduur
    Route/tussenstops/overige landen
    Verblijfsduur tussenstops/overige landen
    Reden reis
    Verblijfsomstandigheden
    Soort reis
    Indien u een rondreis gaat maken, dient u een route beschrijving door te geven middels een aparte email, of de naam van de internet link van uw reis of op papier af te geven op de praktijk
    Opmerkingen
    Vaccinatiegegevens
    Heeft u alle rijksvaccinaties (kindervaccinaties) gekregen ja nee
    Bent u eerder gevaccineerd ja nee
    DTP ja nee
    Datum
    Hepatitis A (Havrix of Avaxim) ja nee
    Datum 1e injectie
    Datum 2e injectie
    Hepatitis A/B ja nee
    Aantal injecties
    Datum 1e injectie
    Datum 2e injectie
    Datum 3e injectie
    Typhus ja nee
    Datum
    Gele Koorts ja nee
    Datum
    Heeft u een (geel) vaccinatie boekje ja nee
    Heeft u eerder malariapillen gehad ja nee
    Zo ja, welke
    Heeft u klachten/bijwerkingen gehad van de malariapillen ja nee
    Zo ja, welke
    Heeft u problemen gehad na vaccinaties ja nee
    Welke klachten
    Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen ja nee
    Zo ja, welke
    Bent u allergisch voor andere stoffen ja nee
    Zo ja, welke
    Medische gegevens
    Bent u onder controle van een arts ja nee
    Gebruikt u regelmatig medicijnen ja nee
    Zo ja, welke
    Gebruikt u de pil ja nee
    Bent u zwanger ja nee
    Is er zwangerschapswens ja nee
    Geeft u borstvoeding ja nee
    Bent u ooit geopereerd ja nee
    Is uw milt verwijderd of werkt deze minder goed ja nee
    Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft ja nee
    Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald? ja nee
    Lijdt u aan: diabetes mellitus (suikerziekte)? ja nee
    Lijdt u aan: epilepsie? ja nee
    Lijdt u aan: psoriasis? ja nee
    Lijdt u aan: nierziekte? ja nee
    Lijdt u aan: leverziekte? ja nee
    Heeft u maag- of darmaandoeningen ja nee
    Heeft u een vaatprothese of pacemaker? ja nee
    Heeft u verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners ja nee
    Heeft u in het verleden een depressie of andere psychische problemen? ja nee
    Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald? ja nee
    Heeft u ooit veel last gehad van inentingen en/of van malariatabletten? ja nee
    Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedafname? ja nee
    Bent u in militaire dienst (geweest)? ja nee

    Overige informatie

    Klachtenregeling
    Privacy